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医保基金监管再上台阶 精细化是未来重点

发布日期:2021-03-22         点击:1435
 医药网2月25日讯 2021年2月,国务院发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称“《条例》”),这意味着我国首次有了国家层面对医保基金监管的法规,这有助于在各地执法层面的统一,改变过去只有地方层面立法导致的各地执法强度和能力的不一。《条例》明确了监管内容、监管机构、监管方式和法律责任等,删去了原先草案中对第三方监管和医保协议医师和药师的管理的内容,但依旧保留了信用管理和信用惩戒的内容。这意味着医保基金监管未来主要还是以医保行政部门为主,集中在对医药机构的监管。未来最值得关注的是医保信用管理制度如何建立并推开,逐步成为医保精细化监管的一个重要工具。
 
  《条例》在总则首先明确了其覆盖的范围不仅包括“职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金”。还包括了“大病保险、长期护理保险以及其他医疗保障资金的监督管理,依照本条例执行。”因此,只要是医保局管理下的基金都会参照这个条例来管理,这对大病保险和长护险等持续扩大的社会保险基金将产生明显的影响。
 
  《条例》在基金使用部分明确了基金支出范围的制定、基金预算谈判协商、对经办机构和医药机构的约束和惩罚举措等。
 
  第一,在基金支付范围由国家医保行政部门制定的前提下,由省市两级部门根据自身情况来“补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准,并报国务院医疗保障行政部门备案”。与医保待遇清单全国统一相一致,基金支付范围在各个地方受到中央的明确约束,只能在规定的框架下进行增减。
 
  第二,对于医保总额的确定和拨付时效,明确了建立集体谈判协商机制。
 
  “第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制,合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限,并根据保障公众健康需求和管理服务的需要,与定点医药机构协商签订服务协议,规范医药服务行为,明确违反服务协议的行为及其责任。”
 
  由于中国医保收入增速的有限性,只有给医药机构设定总额才能保证医保的可持续性。虽然医保支付价格是固定的,但医保总额则是每年动态调整的,通过集体谈判协商,将总额作为调控手段来规范定点医药机构的行为是医保的主要监管工具。
 
  第三,在对医药机构设定了明确的责任并对违规行为进行了详细列举,特别强调了透明化。
 
  “第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。”
 
  要对医保基金进行有效监管,费用透明化的价值很大,无论是医药机构内部费用的透明还是向医保提供数据的透明都非常关键。值得注意的是,《条例》规定了医药费用和费用机构需要向社会公开。这其实是建立了医药机构的公开信息披露制度,但具体披露哪些内容及在什么渠道披露没有明确,如果信披制度得以落地,有助于从外部来分析各地医药机构的发展趋势,降低整体的监管成本。
 
  在监督管理部分,《条例》明确了多部门信息共享和联合执法和信用管理制度。
 
  从国际成熟的体系来看,医保监管以多项立法为基础、多个部门联合执法为后盾,通过监督和核查医保在医药机构的使用过程中所产生的各类问题,重点在反欺诈、浪费和滥用。多部门共享信息和联合执法是医保监管的重要一环。如果没有跨部门的数据共享,监管能力将大为下降,如果没有执法作为后盾,监管的效果无法体现。
 
  随着中国医保在立法和多部门联合执法方面获得进展,未来医保科技的发展加速,尤其是在大数据获取和调查领域获得进展之后,医保科技可以开发出更全面的解决方案。
 
  《条例》在三十三条对信用管理和信用惩戒做出了规定:
 
  “第三十三条国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度,根据信用评价等级分级分类监督管理,将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,按照国家有关规定实施惩戒。”
 
  但《条例》并没有对信用管理如何建立完整的体系提出明确的建议,只是明确了由医保行政部门制定。虽然国家医保局已经发布了《国家医疗保障局关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》,但这主要是面向药品耗材企业,而非面向医疗机构和医务人员。可以预见,未来国家医保局将会出台对医院和医生的信用管理举措。
 
  事实上,在2019年7月印发的《治理高值医用耗材改革方案》中就提出了完善医疗机构的信用评价体系,“建立定点医疗机构、医务人员‘黑名单’制度,完善医保定点医疗机构信用评价体系”。只是当时的政策重点还是集采和药价谈判,信用评价等精细化管理的发展将会逐步提上日程。
 
  最后,在法律责任部分,《条例》规定了明确的违法责任,其中最值得关注的是对违法医药机构的法人和相关责任人实施市场禁入的处罚,“定点医药机构违反本条例规定,造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的,其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动,由有关部门依法给予处分”。
 
  总之,医保基金的监管在《条例》通过后将迈上一个新的台阶,后续相关的细则出台和技术能力的提升可助力监管制度的进一步精细化,尤其是针对医药机构的信用管理制度落地。